Il frammentarsi della traita’ nella demenza di Alzheimer. Ed io avrò cura di te: ricucire trame smarrite
The fragmentation of relationships in Alzheimer’s dementia. And i will take care of you: mending lost threads
di Grace Maiorana e Barbara Buoso
Nell’articolo si intende rileggere il deterioramento neuropsicologico e comportamentale proprio della Demenza di Alzheimer (DA) come graduale processo di frammentazione delle traità interpersonale ed intrapersonale, individuando una possibile prassi terapeutica.
A partire da alcune storie cliniche si traccia una rilettura fenomeno- logica della DA attraverso l’applicazione ermeneutica e clinica della Teoria del Sé e della Teoria del Contatto. Si verifica, quindi, il modo in cui la degenerazione neurologica compromette il dinamismo del- la traità interpersonale sfondo-figura e come avviene la progressiva perdita della forma della traità intrapersonale. Si individua, infine, ciò che rimane come punto di forza nel paziente: la memoria corpo- rea implicita e l’intenzionalità relazionale.
Sulla base di queste acquisizioni si identifica l’essenza del lavoro terapeutico nella creazione di un Ambiente protesico che offra al paziente un sostegno minimo necessario nell’evoluzione di tale patologia e si propone una precisa prassi clinica, la cui efficacia è stata sperimentata in alcuni contesti di cura comunitari.
La creazione di un contesto di cura in grado di sostenere nel pazien- te DA il contatto con l’Ambiente e quindi la soddisfazione dei suoi bisogni, sembra essere un percorso di intervento possibile ed etico nell’intenzionalità terapeutica di ricucire trame smarrite.
In this article we intend to reinterpret the neuropsychological and behavioural deterioration of Alzheimer’s Dementia (AD) as a gradual process of fragmentation of interpersonal and intrapersonal relationships, identifying a possible therapeutic practice.
Starting from some clinical stories, a phenomenal-logical reinterpretation of AD is outlined through the hermeneutic and clinical application of Self Theory and Contact Theory. The way in which neurological degeneration compromises the dynamism of the interpersonal background-figure relationship and how the progressive loss of the form of the intrapersonal relationship taking place is verified. Finally, we identify what remains a strength in the patient: the implicit bodily memory and the relational intentionality.
On the basis of these acquisitions, the essence of the therapeutic work is identified in the creation of a prosthetic Environment that offers the patient the minimum support necessary in the evolution of this disease and precise clinical practice is proposed, the effectiveness of which has been tested in some community care contexts.
The creation of a context of care able to support in the AD patient the contact with the Environment and therefore the satisfaction of their needs, seems to be a possible and ethical intervention pathway in the therapeutic intention of mending lost threads.
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Giovanna è un’anziana signora con uno stadio di Alzheimer [1] molto grave, non parla più, vede poco, non controlla più gli sfinteri; passa la maggior parte della sua giornata seduta su di una sedia nel soggiorno del reparto, ma sta sempre un po’ in ansia, guardandosi attorno, quasi avesse paura di qualcosa.
Un giorno arriva nel mio studio suo figlio, disperato; è vero, la madre è peggiorata, ma quando lui le viene a far visita e le si avvicina, gli sputa addosso, alza le mani e inveisce contro di lui. Si agita talmente tanto che il personale deve intervenire e allontanarlo.
Mi chiede: «Riuscirò ancora ad abbracciarla prima che mi lasci per sempre?».
Quanta sofferenza all’idea di lasciare questa gestalt aperta!
Decido di dedicare a lui vari colloqui nei quali cerchiamo di ricostruire la storia della madre e la loro storia familiare. Emerge che Giovanna, fino alla morte del marito alcolista, aveva subito delle violenze fisiche da parte sua.
Gli chiedo di portarmi una foto di suo padre e la somiglianza con il figlio è disarmante! Forse per questo lo rifiuta, forse le sembra di rivedere suo marito e adesso, per qualche ragione a noi non chiara, può permettersi di sputargli addosso.
Decidiamo di provare la strada del riconoscimento del figlio attraverso il mascheramento: dovrà indossare una parrucca di capelli simili a quelli che aveva in gioventù, capelli che aveva perso assomigliando al padre. Quante lacrime di commozione sono state versate in quel nuovo incontro… Giovanna riconosce il figlio e lo accoglie, e con il tempo riesce ad andare addirittura a casa sua a pranzo una domenica in presenza della nuora, ma non dei nipoti ormai trentenni di cui non può conoscere l’esistenza [2].
La storia tra Giovanna e suo figlio nel descrivere l’evoluzione clinica [3] dei sintomi patognomonici della Demenza di Alzheimer (DA) racconta le ferite di chi ne soffre, sempre più straniero a se stesso e agli altri, e dei familiari che assistono impotenti a questo progressivo smarrimento.
La malattia erode i ricordi [4] in senso retrogrado: nei primi anni vengono persi i ricordi più recenti e poi, gradualmente, i ricordi autobiografici. Questo fa sì che il paziente si trovi in un tempo mentale che non corrisponde al tempo cronologico [5]. A ciò si aggiunge la difficoltà a collocare i volti familiari nelle proprie conoscenze e a dare un nome e un ruolo aggiornato a quei volti. Il paziente vive una realtà percettiva non condivisa e di conseguenza non comprensibile, per cui le sue azioni risultano, spesso, prive di senso, a volte pericolose per sé o per gli altri.
L’Organismo a causa delle affezioni cerebrali che intaccano trasversalmente le funzioni mnesiche, attentive, percettive, emotive, linguistiche ed esecutive, non riesce a essere presente ‘con lucidità’ all’esperienza, così da recuperare dalla memoria corporea le sensazioni che l’esperienza stessa ha attivato, identificarle, riconoscerle come proprie e operare scelte intenzionali e adattative.
Il senso di sé corporeo-identitario-spazio-temporale necessario all’esperienza dell’esserci ‘tra’ nel paziente con DA è sempre più dis-integrato [6].
Sappiamo che l’epicentro della traità [7] è il corpo poiché, nel percepire i cambiamenti al suo confine di contatto (organi sensoriali, pelle, parole), il cervello elabora le proprie rappresentazioni della realtà ambientale [8]. Nel caso del paziente DA c’è un corpo che sente ma non sa cosa e chi è nel qui e ora: l’esperienza si frammenta e il Sé [9] non è più elemento di integrazione [10]. Si altera la continuità funzionale tra processi biologici e processi psicologici, tra cervello-corpo-mente e coscienza di sé.
La funzione-Es [11] del Sé è presente come capacità di sentire sensazioni, emozioni, sentimenti che, tuttavia, non possono essere elaborati [12]. I pazienti DA compromessi sul versante della percezione, del ricordo e della rappresentazione, non riescono a decodificare le sensazioni corporee, non riconoscono gli oggetti (agnosia) e le persone del campo (prosopagnosia), hanno difficoltà ad usare simboli e concetti astratti, gradualmente perdono il contatto consapevole con il proprio ground di sicurezze di base e funzionali [13].
Il corpo/sfondo non riesce più ad accedere in modo consapevole agli apprendimenti assimilati e ciò non permette di recuperare le conoscenze pregresse né di acquisirne di nuove. Si interrompe così «la continuità dell’esperienza soggettiva affidata al corpo e giocata sul rapporto tra consapevole e inconsapevole» [14].
Si dimenticano le parole, il loro significato, le regole grammaticali e sintattiche, al punto che diventa difficoltoso persino costruire un periodo strutturato; luoghi da sempre frequentati, addirittura la propria casa, diventano sconosciuti; angosciante è l’esperienza di non riconoscere i propri familiari, di non ricordare nemmeno il proprio nome. Il paziente dimentica lo scopo delle azioni che sta compiendo, le sue idee svaniscono all’improvviso: tutto si oscura provocando incertezza e smarrimento. Non riesce a pianificare azioni e organizzarle in sequenze (aprassie ideomotorie e ideatorie) [15]. Tutto questo lo rende apatico e privo di ogni interesse. Gradualmente perde la ‘sintonia’ emotiva propria delle relazioni interpersonali. I sintomi all’inizio episodici, progressivamente si combinano tra di loro aumentando di frequenza [16].
L’esserci-tra se stesso e l’Ambiente diventa, così, sempre meno scontato per il paziente: perde il senso del familiare e l’esperienza della sicurezza nello stare al mondo [17]. Il ground, costituito dall’esserci corporeo, dal riconoscersi e dal riconoscere l’Ambiente in cui si è situati, viene gradualmente frammentato e il paziente perde il senso di radicamento e si muove senza un punto di riferimento [18]. Inoltre, la processualità che, a partire da uno sfondo di contatti stabili e sicuri, consente l’emergere di figure nuove, è compromessa dall’attenzione deficitaria [19], dalla percezione secondaria alterata, dai deficit di working memory [20], per cui non è chiaro il movimento verso l’Ambiente in quanto l’energia non è definita o perde la direzione per cui il paziente fallisce nell’intenzionalità di contatto. L’Organismo si smarrisce e non riesce ad arrivare intero, con tutto se stesso al confine di contatto con l’altro, quindi, non può co-creare con l’Ambiente una nuova traità [21]. È compromesso il dinamismo della traità interpersonale sfondo-figura come principio di funzionamento dell’Organismo in contatto.
Con il progredire della degenerazione neurale, il paziente DA perde la memoria autobiografica [22] e con essa la componente verbale-narrativo-storica della propria identità [23] costruita attraverso l’assimilazione delle esperienze relazionali vissute, necessaria per riconoscersi in una definizione di sé e sentire il senso della propria ‘continuità’ nel tempo [24]. Progressivamente perde la capacità di rappresentare se stesso e di essere in contatto con l’immagine di sé. Questa memoria, che in Gestalt Therapy è definita funzione-Personalità [25], costituisce la ‘biografia vissuta’ in quanto memoria corporea delle esperienze di contatto [26]. Il paziente perde l’accesso dichiarativo, episodico e semantico a questa funzione e ciò non gli permette il dialogo intrapersonale cioè il parlare a se stesso di tutto ciò che gli accade, che è la consapevolezza di sé [27]. Il paziente si smarrisce al punto «da non riuscire a dare del Tu a se stesso» [28].
Le sue parole sono sconnesse dall’esperienza [29]: egli perde le parole del mondo e del corpo, le parole per dire e per dirsi [30]. C’è uno scollamento tra sé (chi sono io) e l’esperienza corporea (cosa sento): ciò determina la perdita dell’identità relazionale che, per la GT è nel corpo in relazione [31].
Ciò che possiamo osservare è che il paziente non ha una consapevolezza di sé aggiornata nel qui e ora dell’esperienza ma si assiste ad una ricollocazione esistenziale in cui il paziente si colloca in una dimensione spazio-temporale che non è quella dell’Ambiente condiviso nel presente ma quella soggettiva del passato ancora accessibile e rimembrato. Questo fenomeno, imputabile all’erosione della memoria autobiografica, sembra legato al fatto che i pensieri di identità (chi sono io) e di relazione (chi sei tu; cos’è ciò che mi circonda) siano ricostruiti dal paziente sulla base delle residue conoscenze autobiografiche e semantiche. «Una paziente era ricollocata ai suoi tredici anni; pensava perciò di vivere ancora con i genitori e la famiglia allargata e aveva le preoccupazioni tipiche di un adolescente, si manteneva nel contesto di appartenenza (deve accudire le galline altrimenti la mamma la sgrida) e in quello storico, geografico e sociale (si deve nascondere dai tedeschi, deve spegnere le luci se sente l’allarme di un auto che lei identifica come segnali di bombardamento)» [32].
La storia tra Giovanna e suo figlio mostra come spesso il paziente si collochi in momenti della propria vita che rimandano a situazioni irrisolte, spesso dolorose e traumatiche [33]. In modo non consapevole ma funzionale ricorda meglio le informazioni emotivamente rilevanti così, quando nell’Ambiente qualcosa rimanda ad una gestalt aperta [34], il paziente sente l’emozione, il vissuto corporeo-relazionale corrispondente, ma non è in grado di contestualizzarla né rispetto al ‘qui e ora’ dell’esperienza né rispetto a specifici eventi del passato. Spesso agisce in modo coerente a ciò che sente ma non è consapevole delle motivazioni sottostanti e in linea con la situazione contingente. Il disturbo della funzione-Personalità risente quindi della difficoltà di aggiornare il Sé attraverso l’assimilazione delle nuove esperienze [35].
FRANCO, IL DISPETTOSO
Franco è un anziano dall’aspetto gracile, occhi di un azzurro intenso, uomo con un passato da direttore di banca, di buona estrazione sociale e dai modi educati.
La coordinatrice del reparto ci mette al corrente che da qualche tempo Franco fa i dispetti agli addetti perché quando va in bagno trovano le sue urine e le feci sparse ovunque. Franco è autosufficiente nel controllo degli sfinteri e non si vuole assolutamente intervenire turbando la sua privacy.
Ci viene in aiuto la conoscenza della malattia: supponiamo che Franco non riesca più a distinguere il colore bianco, colore di tutti i sanitari dei bagni del reparto.
Provammo a dipingere la tavoletta del water di blu, ma per Franco era come vedere una cosa sospesa nel vuoto e questo lo disorientava; allora dipingemmo tutto il water di blu e lui lo riconobbe e disse: “«Che strano sto water, io sarò vecchio, ma sti arredatori…».
Fine dei ‘dispetti’.
La storia di Franco mostra che spesso i deficit percettivi (agnosia, prosopagnosia, mancato riconoscimento di alcuni colori tra cui il bianco) impediscono una percezione corretta degli stimoli e di conseguenza le azioni compiute risultano inadeguate.
Nel momento in cui la sensazione emerge dallo sfondo corporeo, l’episodio di contatto [36] si interrompe perché la persona con DA perde la capacità di simbolizzazione [37]: non è più in grado di attribuire un significato allo stimolo secondo un frame of reference socialmente condiviso e, inoltre, ha difficoltà nel porre le proprie sensazioni e propriocezioni in relazione all’Ambiente.
Viene compromessa la funzione di orientamento [38]: il paziente non è più in grado di discriminare il proprio bisogno e quindi di muoversi verso l’Ambiente per soddisfarlo realizzando scelte funzionali. Questa processualità è confusa: «un dolore fisico può prendere una forma linguistica in cui la persona chiede ricorsivamente di andare a casa; la fame si manifesta come manipolazione di un oggetto; il pianto di un altro può stimolare il ricordo spaventoso delle urla di un campo di concentramento; una bambola può essere stretta e accudita come fosse uno dei propri figli; il letto è un luogo troppo grande per chi ha dormito una vita nella cuccetta di un camion» [39]; gli assistenti che compiono azioni di igiene possono essere aggrediti perché il paziente ha perso la capacità di giudizio e non sa che ci si lava, non riconosce la doccia e ha paura dell’acqua e di ciò che succede.
Ciò che possiamo osservare, dunque, è che la funzionalità quotidiana psicosociale delle persone DA viene severamente compromessa poiché non percepiscono più l’Ambiente e il proprio mondo interiore in modo corretto e non possono più valersi delle competenze acquisite [40]. Senza questi sfondi non si realizza il processo di identificazione/alienazione che caratterizza la funzione-Io del Sé [41]. Il paziente AD non è in grado di identificare/alienare parti del campo per poter scegliere ciò che ritiene appropriato e organizzare i propri comportamenti in modo adattativo e creativo [42].
Gli stimoli incompresi, inoltre, determinano ansia e reazioni catastrofiche, che si trasformano in comportamenti di agitazione [43].
GIOVANNI L’AFFAMATO
Giovanni è un anziano di 77 anni, alto quasi due metri, dalla corporatura molto robusta; ha un passato di muratore fino a pochi anni prima, quando la malattia è insorta.
Giovanni, uomo molto dolce e gentile nei modi, da qualche tempo, secondo quanto riferito dagli addetti all’assistenza del reparto, ha comportamenti molto aggressivi soprattutto dopo i pasti principali.
«…urla, si alza da tavola, non finisce il cibo contenuto nel piatto, inveisce contro gli altri ospiti, dice che gli rubano il cibo, che lui ne ha sempre meno degli altri, ma il cibo è ancora nel suo piatto…non capiamo…e calmarlo non è semplice, alla fine sono intervenuti gli infermieri a sedarlo…».
Dopo aver osservato Giovanni per alcuni giorni, ci accorgemmo che mangiava solo il cibo contenuto nella parte destra del piatto, si alzava furioso e ripeteva la scena descritta dagli addetti.
Parte destra e non la sinistra…Perché?
È noto che nella malattia di A. spesso vi sono problemi nella visione, tra i quali scotomi visivi che riguardano zone estese del campo visivo.
Giovanni, allora, avrebbe potuto non vedere il cibo contenuto nella parte sinistra del piatto?
Provammo a vedere cosa succedeva se un addetto gli si sedeva vicino e nel momento in cui Giovanni avesse finito la parte del cibo che riusciva a vedere, l’addetto gli avrebbe girato il piatto in modo da ritrovare dell’altro cibo a lui disponibile senza avere la sensazione di essere trattato diversamente dagli altri ospiti.
La soluzione pensata funzionò.
La storia di Giovanni mostra che alcuni comportamenti disfunzionali messi in atto dai pazienti, definiti in letteratura «sintomi non cognitivi» o disturbi psichiatrici, potrebbero essere ricondotti ad una ricostruzione alterata della realtà dal momento che il paziente non ha sufficienti risorse cognitive per farne un accurato esame, per identificare le emozioni in modo adeguato e poter comprendere quale sia l’effettivo disagio e la fonte di esso [44].
GUIDO IL SENSIBILE
Guido è un frate anziano con uno stato di Alzheimer moderato, trascorre le sue giornate in convento, coinvolto in alcune attività dai frati con cui vive e che si prendono cura di lui. Un giorno il superiore lo vede stare in disparte, un po’ incupito, con un’aria triste quasi fosse amareggiato. Già informato del fatto che ci fossero state delle incomprensioni tra Giudo e un altro confratello, gli si approssima, provando a interagire con lui per capire come stia e se abbia bisogno qualcosa. Di fronte alle domande del superiore che cerca di capire cosa fosse successo e cosa lo avesse ferito Guido risponde: «Non lo so cosa mi ha detto ma era arrabbiato!».
La storia di Guido dimostra che i pazienti DA possono comunque accedere alla dimensione corporea della conoscenza [45]. Facendo riferimento ai meccanismi di ‘rispecchiamento’ [46] possiamo ipotizzare che le stesse strutture nervose che permettono al paziente di esperire le proprie sensazioni ed emozioni gli consentano, attraverso l’attivazione di una ‘consonanza intenzionale’, una comprensione implicita degli altri. Infatti, questo meccanismo di risonanza, come legame intercorporeo, permette di «‘mappare’ il sentire e l’agire altrui in modo pre-linguistico, prerazionale, non introspettivo, diretto e automatico» [47]. Sappiamo che la realtà viene conosciuta attraverso differenti formati rappresentazionali corporei e proposizionali. Quello che possiamo osservare nel paziente DA è la progressiva inaccessibilità al formato proposizionale e la permanenza del formato corporeo. È come se in un processo di progressiva degenerazione venisse mantenuto il sistema rappresentazionale corporeo che, a livello filogenetico e ontogenetico precede quello proposizionale. In termini clinici ciò implica che le sensazioni e le emozioni rimangono nel paziente come aggancio [48] alla realtà, sia in termini soggettivi che intercorporei, guidando il suo modo di stare nel mondo e nella relazione con gli altri.
Alla luce delle diverse storie narrate possiamo dire che l’esperienza del paziente DA, e quindi il dispiegarsi del Sé al confine di contatto, si interrompe perché c’è un disturbo nel farsi dell’esperienza poiché lo sfondo, inizialmente confuso e poi sempre più frammentato, non permette l’emergere chiaro e definito della figura che guida l’Organismo verso un nuovo contatto con l’Ambiente [49].
Il paziente gradualmente perde la capacità di sentire di esserci e di essere presente [50] al confine di contatto con pienezza e integrità [51].
La degenerazione neurologica del paziente DA determina una regressione che sembra percorrere all’inverso le fasi evolutive che hanno permesso l’emergere della competenza al contatto e della soggettività. Il paziente perde la propria competenza al contatto prima in termini di pienezza e poi di integrità; si assiste ad un progressivo deterioramento della forma della traità intrapersonale e dunque della soggettività [52]. L’Io smarrisce se stesso: il corpo del paziente smarrisce la propria anima poiché perde la possibilità di sentire la pienezza donata all’Organismo nel contatto pieno con l’Ambiente [53]. Tuttavia, anche se non ne è più consapevole, il corpo del paziente porta ancora dentro di sé la propria memoria corporea implicita [54] e l’intenzionalità relazionale e ciò lo muove nel suo esser-ci nel mondo e tra gli altri.
ALCUNE COORDINATE NELLA PRASSI CLINICA
La demenza di Alzheimer è una malattia erosiva: erode le trame che intessono il tessuto neurobiologico e relazionale annientandone le connessioni e frammentando lo spazio dell’incontro poiché salta l’immediata intellegibilità dello sfondo condiviso. Ed è proprio da questo spazio dell’incontro, da questa traità corporea che la cura deve iniziare andando verso il paziente con l’intenzionalità di co-costruire il confine di contatto, «accettando la sfida di incontrarlo lì dove lui si trova» [55].
Lucia sta intonando la sua solita canzone nel corridoio guardando il muro bianco di fronte a lei come se fosse una grande platea; Gino urla: «È mio, è mio… ridatemelo!» e affannato cerca di inseguire un familiare che scappa; Wanda ti viene incontro, spaventata, tutta sudata, respirando a fatica, ti prende il braccio e dice «Signorina, signorina, mi sono persa…mi accompagna a casa?»; Giovanni ti guarda con fare minaccioso e tace, ma senti che potrebbe colpirti da un momento all’altro; Maria ti si avvicina e con un bel sorriso dice: «Sono ancora giovane e piacente, vogliosa… quasi quasi scrivo un annuncio sul giornale e mi trovo un marito…».
Un’esperienza tipica dell’incontro al confine di contatto con le persone DA è il senso di indefinitezza, imprevedibilità e precarietà. «Della persona che si avvicina non si sa dove si trovi, cosa stia percependo, con quali eventi incompiuti si stia confrontando, quali siano i bisogni attuali, trovandosi nella tragica impossibilità di comunicarli, quando anche ne fosse consapevole» [56]. Ci si trova di fronte ad un corpo che si esprime al di là della consapevolezza, ad un’identità smarrita e all’inafferrabilità dell’esperienza soggettiva.
Assumere la centralità del corpo come luogo dell’interazione Organismo/Ambiente, della memoria e dell’intenzionalità di contatto nell’attualità dell’incontro, secondo la Gestalt Therapy, guida i tentativi di entrare in relazione con il paziente DA e offre coordinate chiare alla prassi clinica.
Prendersi cura di un paziente DA significa creare le condizioni per attivare una confluenza sana dove l’Ambiente deve diventare nutriente in quanto sostiene contatti validi e funzionali. Lo scopo diviene andare verso il paziente riuscendo a far esprimere il contatto pieno fornendo il sostegno adeguato. Infatti, il deteriorarsi delle funzioni di contatto fa sì che il paziente, gradualmente, non sia «più in condizione di adattarsi fluidamente al suo mondo» [57] e quindi di realizzare contatti funzionali alla sua stessa sopravvivenza.
Il lavoro terapeutico mira, dunque, a creare un Ambiente protesico [58] che sostenga, nel modo minimo necessario [59], il Sé del paziente nell’evoluzione di tale patologia [60]. Rileggere i comportamenti disfunzionali dei pazienti alla luce dei deficit funzionali specifici e della ricollocazione temporale può renderli comprensibili. Il curante così, attraverso la conoscenza della malattia e della storia personale e familiare del paziente [61], può recuperare parte dello sfondo condiviso e quindi provare a dare senso ai suoi vissuti, a contestualizzare alcune sue azioni, a comprendere ciò di cui ha bisogno seguendo ed esplorando la sua intenzionalità di contatto [62].
Chi si prende cura del malato deve, quindi, riuscire a ristabilire una funzione-Personalità ‘ausiliaria’ e osservare il comportamento problematico del paziente che emerge al confine di contatto qui e ora per riconoscere e comprendere (qui la confluenza sana) i suoi bisogni del momento. Nella storia di Giovanna, ad esempio, rileggere gli sputi e l’aggressività verso il figlio alla luce del disturbo della funzione-Personalità è stato un passaggio efficace che ha permesso di dare significato alle azioni della paziente, ricucendo ancora una trama con la sua identità [63], cosa che ha permesso il contatto oltre che la momentanea risoluzione del comportamento sintomatico.
È importante evidenziare che la conoscenza della storia del paziente da parte dei curanti deve essere dettagliata perché i dettagli (capelli, odori, suoni, colori dei vestiti, contatto fisico, etc.) risvegliano nel paziente i residui di memoria, favorendo la rievocazione dei ricordi in modo implicito come memoria associativa o procedurale.
Come abbiamo visto nelle diverse storie narrate, è necessaria una osservazione accurata e contestualizzata dei comportamenti dei pazienti per comprenderne il senso e l’intenzionalità [64] e per trovare delle soluzioni adattative. Ad esempio la strategia di semplificazione del campo percettivo, adottata nella storia di Franco «il dispettoso», ha permesso al paziente di riconnettere il suo bisogno alle disponibilità ambientali riuscendo quindi ad adottare un comportamento adeguato. È importante sottolineare che tra gli innumerevoli comportamenti frammentati che il paziente mette in atto, uno solo è espressione della sua intenzionalità, per cui il curante deve essere in grado di cogliere questo ‘goffo movimento verso’ e agganciarlo, aiutando il paziente a dargli senso e direzione.
Luigi è un ex barista. Quando si avvicina l’ora di cena inizia ad agitarsi, muovendosi nell’ambiente in modo afinalistico, tocca diversi oggetti della stanza ricreativa del reparto, li annusa, li sposta, li posa, li riprende; si avvicina agli altri ospiti seduti, li guarda sospeso, li tocca, si allontana, si ferma, ritorna e inizia a spingerli e a farfugliare qualcosa di incomprensibile per poi interrompersi e dirigersi verso le sedie vuote iniziando a metterle sul tavolo. A quel punto l’operatore capisce e serenamente dice: «Hai ragione Luigi, iniziamo a sistemare per andare a cena».
Per fare questo, chi si prende cura del paziente deve saper usare tutte le informazioni disponibili nel campo [65]. Così come è accaduto nella storia di Giovanni «l’affamato», attraverso ciò che si conosce del campo, si può riuscire a fare una buona sintesi di tutti gli elementi acquisiti e cercare la soluzione al contatto (finalmente!), che significa porre fine al comportamento disfunzionale del paziente, placando le sue ansie che è ciò che egli non riesce a fare da solo.
L’intenzionalità terapeutica mira a sostenere le funzioni del Sé deficitarie per permettere al paziente il contatto con l’Ambiente e quindi la soddisfazione dei suoi bisogni, connettendo la figura al suo sfondo, ricucendo trame smarrite.
Nella relazione di cura con il paziente DA, dunque, è necessario che un Io capace di traità intrapersonale si prenda cura di un Tu nel quale tale traità sta perdendo forma [66] per sostenere la relazione con se stesso sempre più frammentata. Con il procedere della malattia il paziente perde autonomia, per cui la cura deve orientarsi verso un maggiore sostegno ambientale attraverso specifiche strategie.
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[1] La Demenza di Alzheimer è la patologia neurodegenerativa più frequente: rappresenta il 65% delle sindromi demenziali. Il quadro neuropatologico è caratterizzato da una progressiva atrofia cerebrale con assottigliamento della sostanza grigia a causa di una diffusa e progressiva distruzione dei neuroni. Cfr. C. Colosimo (2013), Neuroradiologia, Edra, Milano.
[2] Le storie riportate in corsivo sono episodi reali accaduti in una residenza per anziani non autosufficienti di Mestre (Venezia) e più precisamente all’interno del reparto “Alzheimer”.
[3] I primi anni della malattia sono caratterizzati da una progressiva perdita della capacità di apprendere informazioni nuove e di rievocare quelle apprese in precedenza. Sono frequenti difficoltà di giudizio, di orientamento spazio-temporale e di linguaggio. Con il progredire della malattia viene erosa la memoria autobiografica e compromessa l’integrità della coscienza. Cfr. A. Damasio (2012), Il Sé viene alla mente. La costruzione del cervello cosciente, Adelphi, Milano.
[4] La memoria nella DA è compromessa nella modalità esplicita (intenzionale, esprimibile verbalmente) anche se il ricordo esiste ancora ed è rievocabile in modo implicito (come memoria associativa o procedurale). Cfr. M. Boccardi (2002), La riabilitazione cognitiva e comportamentale nella demenza: un approccio pratico per le R.S.A, Fatebenefratelli, Brescia.
[5] Il paziente perde la corretta sequenza temporale dei ricordi e attribuisce al presente informazioni e avvenimenti che risalgono al passato. Cfr. AA. VV. (2013), “Non so cosa avrei fatto oggi senza di te”. Manuale per i familiari delle persone con demenza, Servizio Sanitario Regionale Emilia-Romagna, Pazzini stampatore, Verrucchio (RN).
[6] Cfr. F.N. Gaspa, A. Nieddu (2010), Identità e Malattia di Alzheimer: una riflessione antropologica, in «Geriatria», XXII, 3, 75-78.
[7] La traità buberiana, confine di contatto in Gestalt Therapy, è il luogo in cui avviene ogni esperienza esistenziale. Esistono tre tipi di traità o di confine di contatto: La traità primaria fa riferimento alla relazione asimmetrica di crescita o di cura. La traità intrapersonale può essere descritta come un dialogo interno che permette la consapevolezza dei propri vissuti. La traità interpersonale, luogo precipuo delle relazioni paritarie, si declina in due forme ed esprime sia l’esser-ci-tra (come sfondo) sia la processualità dell’andare-verso (proprio della figura). Cfr. G. Salonia (2013b), L’esserci-tra. Aida e confine di contatto in Bin Kimura e Gestalt Therapy, in B. Kimura, Tra. Per una fenomenologia dell’incontro, Il Pozzo di Giacobbe, Trapani, 5-20.
[8] Secondo la Gestalt Therapy, la mente è una realtà ‘incarnata’ che emerge dalla continua interazione tra l’Organismo e il suo Ambiente al confine di contatto. Cfr. P.A. Cavaleri (2003), La profondità della superficie. Percorsi introduttivi alla psicoterapia della Gestalt, Franco Angeli, Milano.
[9] Il Sé, che in Gestalt Therapy è funzione dell’Organismo in contatto con l’Ambiente, è ‘l’elemento integratore’ dell’esperienza, che integra infatti in un’unica gestalt di significato i vari elementi (sensazioni, percezioni, emozioni, immagini mentali, azioni, ricordi, pensieri, etc.). Cfr. F.S. Perls, R.F. Hefferline, P. Goodman (1997) (ed. or. 1951), Teoria e pratica della Terapia della Gestalt, Astrolabio, Roma.
[10] Cfr. A. Damasio (1995), L’errore di Cartesio. Emozione, ragione e cervello umano, Adelphi, Milano.
[11] La funzione-Es del Sé è l’esperienza corporea: cosa si sente nel corpo, sensazioni, emozioni, vissuti corporei. A tal riguardo cfr. G. Salonia (2012a), Teoria del Sé e società liquida. Riscrivere la funzione-Personalità del Sé in Gestalt Therapy, in «GTK Rivista di Psicoterapia», 3, 33-62.
[12] Si riscontrano dei problemi nell’elaborazione secondaria della percezione, nella fase associativa che permette l’attribuzione diretta e automatica di un significato alla percezione. Cfr. M. Boccardi (2002), La riabilitazione cognitiva e comportamentale nella demenza: un approccio pratico per le R.S.A., cit.
[13] Cfr. G. Salonia (2013), Disagio psichico e risorse relazionali, in G. Salonia, V. Conte, P. Argentino (eds.), Devo sapere subito se sono vivo. Saggi di psicopatologia gestaltica, Il Pozzo di Giacobbe, Trapani.
[14] A. Sichera (2013), Dalla frattura freudiana alla continuità gestaltica: lo scarto epistemologico di Gestalt Therapy, in G. Salonia, A. Sichera (eds.), Edipo dopo Freud, GTK Books, 01, 49-59, 47.
[15] Le aprassie ideatorie riguardano complesse sequenze di movimenti finalizzati mentre quelle ideomotorie semplici gesti. Le aprassie più evidenti nei pazienti riguardano l’incapacità di compiere sequenze complesse e fini. È compromessa la componente esecutiva di progettazione mentre compiti più semplici, come vestirsi, fare i mestieri, ecc., possono ancora essere eseguiti. Cfr. M. Boccardi (2002), La riabilitazione cognitiva e comportamentale nella demenza: un approccio pratico per le R.S.A., cit.
[16] Cfr. V. Andreoli (2015), La demenza di Alzheimer, http://anchise.net/2015/04/14/la-demenza-di-alzheimer/.
[17] Cfr. V. Conte (2013), La Gestalt Therapy e i pazienti gravi, in G. Salonia, V. Conte, P. Argentino (eds.), Devo sapere subito se sono vivo, cit.
[18] Cfr. F.N. Gaspa, A. Nieddu (2010), Identità e Malattia di Alzheimer, cit.
[19] Le prime funzioni attentive compromesse nel malato di DA sono l’attenzione divisa (prestare attenzione a più compiti contemporaneamente) e l’attenzione spaziale. Vengono compromesse anche l’attenzione selettiva e quella sostenuta. Cfr. M. Boccardi (2002), La riabilitazione cognitiva e comportamentale nella demenza: un approccio pratico per le R.S.A., cit.
[20] La working memory o memoria di lavoro (funzione di memoria con rilevante componente frontale) permette di mantenere ‘attivi’ e disponibili gli elementi su cui le altre funzioni devono lavorare. Nel paziente AD tale funzione è compromessa, e con essa la capacità del paziente di elaborare gli stimoli ambientali, per comprenderli e organizzare il proprio comportamento. Cfr. Ivi.
[21] Cfr. G. Salonia (2012b), Il paradigma triadico della traità. I contributi della Gestalt Therapy e di Bin Kimura, in A. Colonna Romano, Io-tu. In principio era la relazione, Il Pozzo di Giacobbe, Trapani.
[22] Cfr. A. Damasio (2012), Il Sé viene alla mente. La costruzione del cervello cosciente, cit.
[23] Cfr. C. Angelini (2013), Alla ricerca dell’identità perduta. La Gestalt Therapy e la domanda-chiave della postmodernità: “Chi sono io?”, Tesi di Specializzazione della Scuola di Specializzazione in Gestalt Therapy, Istituto di Gestalt HCC Kairos, sede di Roma.
[24] Cfr. G. Cipriani, G. Borin, N. Taglialegna, A. Bani (2010), Temporalità ed identità nella malattia di Alzheimer, in «Psicogeriatria», 2, 36-39.
[25] La funzione-Personalità è la definizione di sé costruita nel corpo dalle esperienze assimilate. A tal riguardo cfr. G. Salonia (2012a), Teoria del Sé e società liquida, cit.
[26] Cfr. Ivi.
[27] Cfr. G. Salonia (2012b), Il paradigma triadico della traità, cit.
[28] B. Kimura (2005) (ed. or. 1992), Scritti di psicopatologia fenomenologica, Giovanni Fiorini, Firenze, 5.
[29] Cfr. G. Salonia (2012a), Teoria del Sé e società liquida, cit..
[30] Cfr. F.N. Gaspa, A. Nieddu (2010), Identità e Malattia di Alzheimer, cit.
[31] Cfr. G. Salonia (2008), La psicoterapia della Gestalt e il lavoro sul corpo. Per una rilettura del fitness, in S. Vero (ed.), Il corpo disabitato. Semiologia, fenomenologia e psicopatologia del fitness, Franco Angeli, Milano, 51-71.
[32] L. Galantin (2004), La cura “dal guarire all’esserci”. Il modello della Psicoterapia della Gestalt nell’esperienza terapeutica con persone malate di Alzheimer, Tesi di Specializzazione della Scuola di Specializzazione in Gestalt Therapy, Istituto di Gestalt HCC Kairos, sede Venezia, 43-44.
[33] Cfr. Ivi.
[34] Cfr. G. Salonia (2013a), L’anxiety come interruzione nella Gestalt Therapy, in G. Salonia, V. Conte, P. Argentino (eds.), Devo sapere subito se sono vivo, cit.
[35] Cfr. G. Salonia (2012a), Teoria del Sé e società liquida, cit.
[36] Cfr. G. Salonia (2013a), L’anxiety come interruzione nella Gestalt Therapy, cit.
[37] Cfr. L. Galantin (2004), La cura “dal guarire all’esserci”. Il modello della Psicoterapia della Gestalt nell’esperienza terapeutica con persone malate di Alzheimer, Tesi di specializzazione della Scuola di Specializzazione in Psicoterapia della Gestalt, Istituto di Gestalt HCC Kairos, sede di Venezia.
[38] Cfr. G. Salonia (2013c), L’angoscia dell’agire tra eccitazione e trasgressione. La Gestalt Therapy e gli stili relazionali fobico-ossessivo-compulsivi, in G. Salonia, V. Conte, P. Argentino (eds.), Devo sapere subito se sono vivo, cit., 193-225; L. Galantin (2004), La cura “dal guarire all’esserci”, cit.
[39] L. Galantin (2004), La cura “dal guarire all’esserci”, cit., 62.
[40] Cfr. L. Galantin (2004), La cura “dal guarire all’esserci”, cit.
[41] La funzione-Io del Sé può essere descritta come la capacità di scegliere ciò che si ritiene appropriato inventando una ‘terza soluzione’ che sia in armonia, al contempo, con i vissuti corporei del qui e ora (funzione-Es) e con gli apprendimenti assimilati nel tempo (funzione-Personalità) al fine di esercitare la facoltà di ‘adattarsi creativamente’ al campo. Cfr. G. Salonia (2012a), Teoria del Sé e società liquida, cit.
[42] Il Sé del paziente non può scegliere, attraverso la funzione-Io, ciò che ritiene appropriato a causa del malfunzionamento della funzione-Es (deficit percettivi) e della funzione-Personalità (deficit mnesici). Cfr. G. Salonia, A. Sichera (2014), Tempi e modi della Funzione-Io, Meeting Annuale GTK, Ragusa 30-31 Maggio/1Giugno 2014; G. Salonia, A. Sichera (2015), Rilettura delle funzioni del sé: quali nuovi sviluppi teorici e clinici in Gestalt therapy, Meeting Annuale GTK, Venezia 3-4-5 luglio 2015.
[43] Cfr. AA. VV. (2013), “Non so cosa avrei fatto oggi senza di te”. Manuale per i familiari delle persone con demenza, cit.
[44] Cfr. M. Boccardi (2002), La riabilitazione cognitiva e comportamentale nella demenza: un approccio pratico per le R.S.A., cit.
[45] Cfr. V. Gallese (2013), Corpo non mente. Le neuroscienze cognitive e la genesi di soggettività e intersoggettività, in «Educazione Sentimentale», 8-24.
[46] Cfr. Ivi.
[47] V. Gallese (2010), Le basi neurofisiologiche dell’intersoggettività, in «La società degli individui», 37/1, 48-53, 51.
[48] Si deve al Prof. Giovanni Salonia questa puntualizzazione clinica.
[49] Cfr. A. Sichera (2013), Dalla frattura freudiana alla continuità gestaltica: lo scarto epistemologico di Gestalt Therapy, cit.
[50] Cfr. F.N. Gaspa, A. Nieddu (2010), Identità e Malattia di Alzheimer, cit.
[51] Cfr. G. Salonia (2008), La Psicoterapia della Gestalt e il lavoro sul corpo, cit.
[52] Ciò è coerente con i dati neurobiologici: studi recenti, infatti, considerano l’Alzheimer una patologia sistemica, che ripercorre in senso inverso le tappe della mielogenesi cerebrale, interessando le regioni temporali nella fase iniziale e, progressivamente, l’intero cervello. Cfr. C. Colosimo (2013), Neuroradiologia, cit.
[53] Cfr. G. Salonia (2012b), Il paradigma triadico della traità, cit.
[54] La modalità implicita è preservata rispetto alla modalità esplicita, in tutte le funzioni di memoria. Cfr. M. Boccardi (2002), La riabilitazione cognitiva e comportamentale nella demenza: un approccio pratico per le R.S.A., cit.
[55] L. Galantin (2004), La cura “dal guarire all’esserci”, cit., 20.
[56] L. Galantin (2004), La cura “dal guarire all’esserci”, cit., 39.
[57] J.I. Kepner (1997), Body process. Il lavoro con il corpo in psicoterapia, Franco Angeli, Milano, 40.
[58] La definizione di Ambiente ‘protesico’ indica che quando l’Organismo perde le proprie capacità di adattamento all’Ambiente, deve essere l’Ambiente ad adattarsi a lui con lo scopo di svolgere una funzione mancante o gravemente deficitaria, come fosse appunto una sua protesi. Cfr. M. Boccardi (2002), La riabilitazione cognitiva e comportamentale nella demenza: un approccio pratico per le R.S.A., cit.
[59] Il comportamento del curante deve essere protesico solo nelle funzioni realmente non eseguibili dal paziente. Cfr. Ivi.
[60] Cfr. L. Galantin (2004), La cura “dal guarire all’esserci”, cit.
[61] Cfr. S. Brambilla (2014), Sguardo sull’Alzheimer, in «Dialoghi Adleriani», 1, 2, 108-117.
[62] Cfr. L. Galantin (2004), La cura “dal guarire all’esserci”, cit.
[63] Cfr. S. Garolfi, S. Lerda (2013), L’identità oltre i ricordi perduti: la demenza di Alzheimer, in «Rivista di Psicologia Individuale», 74, 69-95.
[64] Cfr. A. Filiberti, P. Zeppegno (2013), Identità, senso di sé e demenza, in A. Monteleone, A. Filiberti, P. Zeppegno (eds.), Le demenze: mente, persona, società, Maggioli, Santarcangelo di Romagna.
[65] Cfr. L. Galantin (2004), La cura “dal guarire all’esserci”, cit.
[66] Cfr. G. Salonia (2013b), L’esserci-tra. Aida e confine di contatto in Bin Kimura e Gestalt Therapy, cit.
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